Mikael G

Det tror jag är ett mål för samtliga människor, förutom möjligtvis fotbollsfans som hellre vill minnas VM 94..

Frågan är hur? Här har DBT ett förslag (teori)?

__________________
Mikael Glännström
Skriver en självhjälpsbok/självbiografi om ångestproblematik i sommar. Har ambitioner att forska kring ångestproblematik och speciellt utvärdering/utveckling av behandlingar och behandlingsmetoder.

Tidigare lidit av panikångest och social fobi i åtta år.

Anna-Karin

en teori bakom finns, ber dock någon som faktiskt läst den och studerat den förklara =)

vad det gäller utövandet handlar det om övningar och verktyg både att använda själv och tillsammans med sin terapeut.

finns en del böcker om detta skulle rekomendera dig (och mig själv) att läsa dem tror att en bättre förståelse för både teroribakgrund och utförande skulle kunna uppnås då.

loungepuppy

Mikael:
Att kalla DBT för "alternativ" må vara semantiskt korrekt men är rätt opedagogiskt eftersom DBTs evidensbas står långt före metoder som traditionellt beskrivs som "alternativa".

Ett medicinskt vetenskapligt synsätt innebär att en evidensbaserad metod inte nödvändigtvis är uppbruten i alla sina beståndsdelar (för hur vet man att man kommit till den minsta delen?). Däremot har man gjort randomiserade kontrollerade studier där man jämfört med placebo (i läkemedelsstudier) och/eller annan behandling.

Det finns flera RCT's av god kvalitet för DBT. För MBT finns det två tror jag.
Cochrane som blivit ngt av golden standard har flera evidensklasser där "candidate treatment" är en. Jag tror att ett minimum av två RCT's med signitikat resultat är kravet då.

Vad gäller KBT ha rman gjort vissa försök att finna den verksamma komponenten. Men det vore naivt att tror att man nu "vet" vad som ger effekt vid ex depression. Vi vet att beteendeaktivering är verksamt, att det kognitiva arbete inte verkar var särskilt viktigt. Men det gäller vid icke-naturalistiskt studieupplägg, med 1 års uppföljning osv.

Evidensbegreppet inom medicin handlar om strävan efter ngt som har hög sannolikhet att vara sant, inte om att tro att man har hela sanningen. Jag häpnar ofta över hur folk tror evidensbaserade metoder är så överlägsna icke-evidensbaserad metod.

Trots det är förstås den logiska slutledningen av vetenskapsläget i nuläget att det är KBT som ska användas vid de flesta tillstånd och att följaktligen utbildningen av terapeuter ska styras mot KBT. Dessutom borde man vara vaksam på alla nya metoder som säger sig arbeta "kognitivt" eller med "inslag av KBT".

Mikael G

Jag vill fortfarande påminna om en terapimetod som kallas för "eye movement therapy". Vet inte var denna terapi stod på Cochrane skalan... men den var (och är) väldigt vanlig, bland populistiska och kliniska terapeuter. Nu har forskningen kommit fram till att ögonrörelser inte är avgörande för terapins utgång. Det är istället andra komponenter som är avgörande (att man arbetar med minnesbilden, tex). Rent pedagogiskt kanske detta inte spelar någon roll (eller jo... det gör det!), men rent vetenskapligt spelar det stor roll, eftersom terapimetoder utvecklas genom att teorin bakom visar sig vara korrekt (att man finner evidens till tesen). Ögonrörelser fick ingen sådan evidens, och jag misstänker att många komponenter inom DBT också kommer visa sig vara verkningslösa (när vi pratar klinisk psykologi). Därmed inte sagt att behandlingen är verkningslös.

Jag är inte heller någon KBT guru som tycker att "alla ska gå i KBT - metoden med störst evidens" helt enkelt eftersom det påståendet inte stämmer. KBT är effektivt, med skillnaderna från exempelvis psykodynamisk, humanistisk och psykofarmaka är små. Du känner säkert till att forskningen i dagsläget är inriktade på att finna komponenter (som är effektiva i terapi), snarare än stöd till vissa psykologiska perspektiv (då man finner att samtliga perspektiv verkar få stöd både intuitivt och genom forskning...).

Hittills har man funnit tre komponenter som verkar vara mer centrala än andra:

- nå större kunskap om sin problematik
- konfrontation med problematiken
- terapeutisk allians (motivation, tillit och stöd)

Det spelar alltså ingen större roll om man går Psykodynamisk Terapi, KBT eller någon annan typ av terapi. Vad som spelar större roll är just hur ovanstående kompnenter utvecklas i samspelet mellan klient och terapeut.

Detta borde man beakta och inte häpna över. (Men jag håller med dig om, och häpnar lika mycket som dig över hur vissa behandlingsmetoder påstår sig vara mer effektiva än andra)

Slutsatsen är alltså inte att DBT är ett dåligt alternativ. Tvärtom, så visar studier (som dock inte hunnit bli ordentligt kritisk granskade och uppföljda) att DBT är effektivt. Frågan är varför. Om det enbart är för att terapeuter lägger ner sig mer, eller om det faktiskt har något att göra med vissa centrala teorier inom DBT. Sånt tycker jag är intressant och innan forskningen har kommit med fler svar, så kommer jag fortsätta se DBT som alternativ, eller experimentell.

__________________
Mikael Glännström
Skriver en självhjälpsbok/självbiografi om ångestproblematik i sommar. Har ambitioner att forska kring ångestproblematik och speciellt utvärdering/utveckling av behandlingar och behandlingsmetoder.

Tidigare lidit av panikångest och social fobi i åtta år.

loungepuppy

Du menar EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Jag håller med om att psykoterapiforskningalltmer intresserat sig för verksamma komponenter.

Det är ju ett logiskt sätt att arbeta vidare med en metod som visat sig vara lovande, att "renodla" den till sin mest effektiva form.

Den blygsamma kunskap som finns om gemensamma eller även kallade ospecifika faktorerna är inte anledningen till att man i ex en KBT-studie jämför KBT vid social fobi med resp utan gruppterapiinslag. Det är KBT forskarens strävan att renodla metoden.

Idén att alla terapimetoder skulle vara lika bra/dåliga är just en idé. Den sk "dodo-bird verdict" är mycket kritiserad för hur man kommit fram till slutsatsen. Dessutom måste man ta med psykoterapiforskningens begränsningar. T ex är uppföljningstiden i terapiforskning mycket sällan längre än ett år. I stora metaanalyser blir man ofta tvungen att blanda heterogena studieupplägg för att få tillräcklig power för resultat.

I kvantitativa studier ser man däremot en del likheter men klara skillnader i hur klientern aupplever terapin, terapeuten och förändring i terapi. Huruvida dessa har en återspegling i mer kvantitativa mått är oklart.

Om man vill gå i terapi för ex social fobi eller panikångest så är det inget sancka om att man i första hand ska gå till en KBT-terapeut. Det finns många bra gjorda studier som säger att sannolikheten att man ska ha hjälp av terapin är hög. Samtidigt är det förstås viktigare att man har en skicklig terapeut, bra personkemi osv. Då skattemedel ska finansiera en sjukvårdande behandling ska man förstås välja den som är mest sannolik att ge god behandling för pengarna.

Det är mycket möjligt att det kommer visa sig att manualiserad korttids psykodynamisk terapi är bra vid panikångest. När det sker ska man ändra riktlinjerna.

Utöver det bör förstås nya terapiformer existera så att de har möjlighet att prövas och utvärderas.

NPL och andra metoder som inte hållit för utvärdering skall inte bekostas av skattemedel. Däremot vore det önskvärt att de som sysslar med sådant kände ett ansvar att kvalitetssäkra genom riktig utvärdering av metoden.Att DBT är en experimentell behandling är jag enig med dig om. Däremot är det som sagt pedagogiskt korkat att kalla den alternativ eftersom den inte har med det som vanligen kallas alternativmedicin att göra.

Mikael G

Ja, precis, EMDR, var det jag syftade till.

Då är vi (i stort sett, förutom att jag tror att eklektiska alternativ är effektivare än renodlad KBT, men då pratar jag ganska generellt om ångestproblematik... för fobier (kanske dock inte komplicerade fobier som social fobi) är dock enbart exponering lika effektivt som KBT, har det visat sig) överens.

Sannolikhet är vad det handlar om. Och om vilka komponenter som är verksamma (och påverkar denna sannolikhet).

Jag har tagit del av några studier om behandling av Borderline som tyder på att en psykodynamisk behandlingsvariant som kallas TFT visat sig vara mer effektiv än DBT:

"Title: Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder.
Author: Kenneth N. Levy
Source: Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 74(6), December 2006, pp. 1027-1040
Abstract: Changes in attachment organization and reflective function (RF) were assessed as putative mechanisms of change in 1 of 3 year-long psychotherapy treatments for patients with borderline personality disorder (BPD). Ninety patients reliably diagnosed with BPD were randomized to transference-focused psychotherapy (TFP), dialectical behavior therapy, or a modified psychodynamic supportive psychotherapy. Attachment organization was assessed with the Adult Attachment Interview and the RF coding scale. After 12 months of treatment, participants showed a significant increase in the number classified secure with respect to attachment state of mind for TFP but not for the other 2 treatments. Significant changes in narrative coherence and RF were found as a function of treatment, with TFP showing increases in both constructs during treatment. No changes in resolution of loss or trauma were observed across treatments. Findings suggest that 1 year of intensive TFP can increase patients' narrative coherence and RF. Future research should establish the relationship between these 2 constructs and relevant psychopathology, identify treatment components responsible for effecting these changes, and examine the long-term outcome of these changes. (PsycINFO Database Record (c) 2007 APA, all rights reserved) (journal abstract)"

Så jag vet inte riktigt vilka implikationer det har för DBT.

__________________
Mikael Glännström
Skriver en självhjälpsbok/självbiografi om ångestproblematik i sommar. Har ambitioner att forska kring ångestproblematik och speciellt utvärdering/utveckling av behandlingar och behandlingsmetoder.

Tidigare lidit av panikångest och social fobi i åtta år.

loungepuppy

Mikael,

Eklektisk terapi finns ju inte, annat än det som det innebär för olika terapeuter. Jag är benägen att tro att det finns verksamma delar i olika terapimodeller som skulle gå att sätta ihop till ngn slags superterapi, dock olika terapi vid olika diagnoser, olika personlighetsstruktur osv.
KBT är ju ganska eklektiskt från början med både kognitiva inslag, beteendeinslag och åtminstone utbildningsmässigt inslag kring anknytning.

Vad gäller psykoterapiforskning så är din exempel studie just ett bra exempel.
Studien har försökt mäta förändring i variabler som handlar om anknytning och reflective functioning. Ett antagande finns dessutom om att dessa variabler skulle vara relevanta för att beskriva förändring genom psykoterapi. Författarna påpekar själv att man nu måste ta reda på om detta har ngn relation till psykopatologi.

Så att tala om effektivitet blir liksom missvisande. Det här är ett återkommande problem, i synnerhet då det gäller tillstånd där psykopatologin inte är given och där metoden är ny eller outforskad.

Den vetenskapliga processen skulle kunna vara:
1. Ta fram en ny behandling för tillståndet X, baserad på vedertagen och ny teori och erfarenhet.
2. Prova behandlingen i liten skala.
3. Prova om behandlingen i sin helhet ger effekt på det man avser behandla, ex minskade depressionssymtom, jämför med placebo eller en vedertagen behandling.
4. Randomiserad kontrollerad studie med jämförelse med vedertagen, effektiv behandling och "treatment as usual"
5. gå vidare och undersök förändringsmekanismer, verksam komponent osv.

T ex så såg jag jag en kvantitativ studie som jämförde TFT, DBT och PDT vid borderline utifrån ett gäng variabler som irritabilitet, självskada osv.
Dock så lyckades inte författarna hitta några större skillnader. Det innebär inte nödvändigtvis att de behandlingarna är effektiva, det beror ppå vad man menar. De mätte inte uppskattad livskvalitet, vårdkonsumtion, fungerande relationer, grad av sjukskrivning eller andra möjliga mått.
I den studien gav TFT förändring i flera variabler. Å andra sidan bedrevs både TFT och DBT 2 ggr/v medan PDT var en gång i veckan vilket också är intressant då man talar om effektivitet i ett större perspektiv.

Utifrån det medicinska vetenskapliga paradigmet är det mest intressant att mäta relevanta sjukdomstecken då man talar om effektivitet. Personligen tycker jag det är för begränsat. Man borde ta med livskvalitetbegrepp och hälsoekonomi också.

Tillägg:
TFT står för Transferende focused Therapy. Förgrundgestalten är Kernberg och i studien ovan var han en av forskarna. Ytterligare ett vanligt fenomen. Man får ofta bra effekt av den behandling som artikelförfattarna själva sysslar med... Behöver inte bero på ohederlighet utan snarare att behandlingen bedrivs av en grupp som är entusiaster coh ovanligt kunniga. Där behövs naturalistiska studier, dvs vad händer då man behandlar i en "vanlig" miljö.

Mikael G

Det finns eklektiska terapimetoder, som fördelar "orsaksprocenten" mellan olika psykologiska perspektiv, istället för att utgå från enbart en. Sådana modeller är naturligtvis svåra att definiera och forska kring, men jag tror det är på stark frammarch. Speciellt intressant ska det bli att följa longituda studier, när det gäller olika terapimetoder (då suggestiva missvisande effekter inte är lika närvarande, exempelvis "du mår bra nu! du har bra livskvalite! det är en process på gång inom dig!").

Eklektisk teori är dock ganska nytt. KBT innehåller i alla fall två perspektiv... det är ju bra. DBT innehåller ännu ett perspektiv (humanistiskt, om jag inte har tolkat det fel). Min teori är att desto större kunskap en terapeut har om olika behandlingsmetoder (och perspektiv inom psykologin), desto bredare hjälp kan han/hon erbjuda klienten, eftersom varje klient har olika orsaker till sin problematik.

Studien jag tog var bara ett exempel att olika teorier ofta visar sig ha terapeutisk effekt. Inte att DBT skulle vara inneffektivt. De kliniska studier jag har sett om DBT har även dom utförts av Linehan och co, som utvecklat metoden. Delar din uppfattning om att detta påverkar studiernas resultat.

I alla fall... det viktiga är att det finns en tydlig teoretisk basis, så att terapin inte kan missbrukas och användas av icke-kompetenta personer. Det finns vissa tecken på att DBT används av mindre seriösa aktörer. Detta gäller visserligen KBT också, men då kan man i alla fall konkret formulera kritik om vilken kompetens som behövs (spetskompetens framförallt inom perspektiven kognition och beteende).

__________________
Mikael Glännström
Skriver en självhjälpsbok/självbiografi om ångestproblematik i sommar. Har ambitioner att forska kring ångestproblematik och speciellt utvärdering/utveckling av behandlingar och behandlingsmetoder.

Tidigare lidit av panikångest och social fobi i åtta år.

Änglaflickan Inez

jag tycker inte det är schysst att göra ett uttalande om att DBT används av mindre seriösa aktörer. för det vet du inget om! eller hur, är de inte bara att smutskasta de människor som verkligen kämpar för att andra människor ska få ett liv värt att leva?

smyrra

oj en sån kraftmätning....

Har verkligen inte vokabuläret för att ge mig in i den vetenskapliga debatten men...

När det kommer till kompetens....det finns så många bra terapeuter som samtidigt tillber olika teoretiska gudar... sen finns det minst lika många urusla terapeuter....vad är skillnaden? Ibland rör det sig säkerligen om kunskap och erfarenhet men ofta handlar det om förmåga till empati, flexibilitet och relation. Det är inte så ovanligt att terapeuter blir just terapeuter pga sina egna olösta svårigheter, uppväxter, fobier, depressioner osv... Detta gäller även andra människovårdande yrken som läkare, socionomer mfl.

Kunskap är bra men inte tillräcklig för "bra terapi"..

__________________
There is no way to happiness. Happiness is the way.